domingo, 25 de marzo de 2012

Algunas cosas que debe saber sobre los Seguros Solidarios de Salud

A quien o quienes están dirigidas estas pólizas.
Según la Clausula 2, Numeral 10 de las Condiciones Generales La Población Asegurable: “Comprende a los jubilados, jubiladas, pensionados, pensionadas, adultos y adultas mayores, personas con discapacidad, personas con enfermedades físicas y/o mentales y las personas cuyos ingresos mensuales no superen el equivalente a Veinticinco Unidades Tributarias (25 U.T.).

Es importante saber que se debe demostrar la condición de asegurabilidad. Según el Articulo 18 de las Normas por las Cuales se Regirán las Empresas de Seguros para el Acceso, Comercialización y Suscripción de las Pólizas de Seguros Solidarios de Salud, Accidentes Personales y Funerario. “A fin de demostrar la condición de asegurabilidad, el solicitante deberá presentar lo siguiente:

·         Jubilados y Jubiladas, el acto administrativo que acuerda el beneficio de jubilación:
·         Pensionados y Pensionadas, la resolución emanada del Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS) que la acuerda;
·         Adultos y adultas mayores, mediante la presentación de la cedula de identidad;
·        Personas con discapacidad, mediante la presentación de la certificación de discapacidad emitida por el Consejo Nacional de Personas con Discapacidad (CONAPDIS), adscrito al Ministerio del Poder Popular con competencia en materia de las Comunas y Protección Social.
·         Personas con enfermedades físicas, mediante la presentación del informe médico que avale la referida condición, certificado por Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS);
·         Personas con enfermedades mentales: mediante la presentación del informe médico que avale esta condición, certificado por Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS).

El asegurador no estará obligado a renovar la Póliza de Seguro Solidario, cuando el asegurado titular no demuestre su condición de vulnerabilidad o de bajos ingresos dentro del mes anterior a la conclusión del periodo de vigencia de la Póliza en curso.”

Que gastos están amparados por la póliza, según el Condicionado Particular CLÁUSULA 2: GASTOS CUBIERTOS

“Están cubiertos por la presente Póliza los gastos generados por tratamiento médico, intervención quirúrgica, servicios hospitalarios, procedimiento médico, medicinas, suministros y equipos especiales, requeridos para la atención de las alteraciones a la salud del Asegurado, sin que la indemnización exceda de la suma asegurada indicada en el Cuadro Recibo de Seguro Solidario. La suma asegurada contratada por Asegurado será aplicada por enfermedad o accidente y año Póliza. Queda además entendido que:

a) Los gastos por concepto de pago de honorarios médicos, conjuntamente con los demás beneficios cubiertos por esta Póliza, están sujetos a la suma asegurada establecida en el Cuadro Recibo de Seguro Solidario.

b) Las medicinas deben haber sido indicadas bajo prescripción médica específica, ser necesarias para el tratamiento médico de la enfermedad y/o lesión que causa el reclamo del Asegurado y ser suministradas por un establecimiento autorizado para el expendio de productos farmacéuticos.

c) Los gastos hospitalarios cubiertos se refieren exclusivamente al servicio de habitación corriente (distinta a habitaciones especiales o de lujo, suites, semi-suites), los cuales incluyen la alimentación del paciente, conforme a la prescripción facultativa, y hasta por el máximo del costo de la habitación privada corriente en la institución hospitalaria. Están cubiertos los gastos por uso de teléfono (llamadas locales), admisión, uso de la televisión del cuarto ocupado por el Asegurado hospitalizado y el costo de pernoctas del acompañante, cuando ocupe la misma habitación que el paciente Asegurado. No se consideran gastos cubiertos otros diferentes a los antes mencionados y los que genere el acompañante por concepto de alimentación.

d) Están cubiertos los gastos por concepto de adquisición e implantación de prótesis: oculares, de cadera, de miembros superiores e inferiores, cardiovasculares, articulares, de vías, derivaciones ventriculoperitoneales, marcapasos cardíacos, así como las dentales, auditivas, testiculares, de mamas y cualquier otra, que podrían ser requeridas por la pérdida de órganos o miembros, como consecuencia de enfermedades y/o lesiones sufridas por el Asegurado, que hayan sido diagnosticadas, tratadas y amparadas durante la vigencia de la Póliza y cuya indicación médica sea de carácter permanente. Corresponderá al Asegurador suministrar la prótesis requerida. Están cubiertos los gastos para la adquisición de muletas y silla de ruedas manual que se requieran para uso permanente.

e) Están cubiertos los gastos de alquiler por concepto de aparatos ortopédicos, sillas de ruedas manual y camas especiales, así como equipos para la administración de oxígeno, respiradores artificiales, otros equipos para el tratamiento médico de parálisis respiratoria y, en general, todos aquellos relacionados con cualquier clase de equipos especiales. Cuando el costo del alquiler por el tiempo estimado de uso, de acuerdo al criterio del médico tratante, supere el costo de adquisición, el Asegurador podrá efectuar la compra de estos y una vez culminado el proceso de rehabilitación del Asegurado o su utilización, se deberá efectuar la devolución al Asegurador, dentro de los treinta (30) días continuos.

f) Están cubiertos los gastos por concepto de pruebas, quimioterapia, radioterapia, análisis y exámenes, fluoroscopias, radiografías, isótopos radioactivos, metabolismo, electrocardiogramas, ultrasonidos, exámenes de sangre y otros similares, que guarden relación con la causa u origen del tratamiento médico o de la hospitalización, siempre que se requieran en el diagnóstico o atención de una alteración a la salud del Asegurado.

g) La cobertura que ofrece la presente Póliza se extiende a tratamientos dentales que sean originados como consecuencia de un accidente que ocurra durante la vigencia de la misma, siempre que estos tratamientos se realicen, como máximo, dentro de los ciento ochenta (180) días continuos y siguientes a la fecha de ocurrencia del accidente.

h) Los gastos por concepto de honorarios médicos por intervención quirúrgica están limitados a un (1) cirujano, dos (2) ayudantes y un (1) anestesiólogo. El Asegurador reconocerá los gastos ocasionados por otros médicos especialistas, siempre que la participación de estos en la intervención quirúrgica esté justificada médicamente. En el caso de dos (2) o más intervenciones quirúrgicas practicadas en un mismo acto quirúrgico, el Asegurador pagará de la siguiente manera: el ciento por ciento (100%) de la de mayor costo, cincuenta por ciento (50%) de la siguiente y veinticinco por ciento (25%) del costo de cada una de las siguientes.

i) Están cubiertos los gastos por atención médica recibida en Instituciones Hospitalarias Públicas e Instituciones de Beneficencia, los cuales serán pagados exclusivamente contra la presentación de facturas y soportes que demuestren la cancelación de los gastos incurridos, siempre que la enfermedad y/o lesión que los originó esté amparada por esta Póliza.

j) Están cubiertos los gastos por concepto de rehabilitación, practicada en instituciones hospitalarias, destinada a la recuperación de la capacidad física perdida como consecuencia de una alteración a la salud del Asegurado, amparada por la presente Póliza.

k) Están amparados los gastos por concepto de intervención quirúrgica de tipo reconstructiva originada por un proceso maligno del órgano afectado y/o debido a un accidente ocurrido durante la vigencia de esta Póliza. La intervención quirúrgica a que dé lugar, deberá ser realizada dentro de los ciento ochenta (180) días continuos al diagnóstico y/o accidente, según sea el caso.

l) Están cubiertos los gastos por concepto de ambulancia terrestre dentro del Territorio Nacional, siempre que el médico tratante lo considere necesario.

m) Están cubiertos los gastos ocasionados por mastoplastia reductora con fines funcionales. Tratamiento médico y/o quirúrgico de las siguientes patologías de las glándulas mamarias: Displasia, adenosis, enfermedad quística, enfermedad fibroquística, mazoplasia, mastopatía esclero-quística, enfermedad de reclus y ginecomastia.

n) Los hijos del Asegurado Titular nacidos durante la vigencia de la Póliza, estarán cubiertos durante los primeros treinta (30) días de vida bajo la cobertura básica de la madre, siempre que ésta se encuentre vigente para el momento del nacimiento. Para que los hijos puedan continuar con la cobertura, el Tomador deberá solicitar su inclusión en la Póliza de Seguro Solidario en el referido lapso y pagar la parte proporcional de la prima solidaria correspondiente al período que falte por transcurrir; caso en el cual, el Asegurador no aplicará plazo de espera alguno.

o) Están cubiertos los gastos de intervención quirúrgica por obesidad mórbida, basada en un índice de masa corporal superior a 40Kg/mt2 o mayor de 35Kg/mt2, siempre que en este último caso exista comorbilidad, previo cumplimiento del siguiente protocolo: dos (2) evaluaciones de un Nutricionista; una (1) evaluación de un Endocrinólogo; una (1) evaluación de un Neumonólogo; dos (2) evaluaciones efectuadas por un Psicólogo y una (1) evaluación de un Médico Internista, que incluya un informe de chequeo cardiovascular.

Queda entendido que los gastos generados por la aplicación del protocolo no estarán amparados por esta Póliza."

Hay plazos de Espera para enfermedades prexistentes u alguna otra, pues si y se describen las Condiciones Particulares, CLÁUSULA 7: PLAZOS DE ESPERA

“Los Asegurados tendrán derecho a la cobertura prevista en la Póliza de Seguro Solidario, una vez transcurridos los plazos de espera que se especifican a continuación, contados a partir del comienzo de la Póliza, la rehabilitación o la inclusión del Asegurado en la misma, según sea el caso:

Cuatro (4) meses para las siguientes enfermedades no infecciosas de resolución por tratamiento no quirúrgico: Colecistopatía, Diabetes Mellitus, Insuficiencia Renal Crónica, Osteoporosis, Osteoartritis, Enfermedad Broncopulmonar Obstructiva Crónica, Enfermedad Ulcero Péptica e Hipertensión Arterial Crónica.

Ocho (8) meses para las siguientes enfermedades no infecciosas de resolución quirúrgica: Mastectomia, Patologías Tumorales de las Glándulas Mamarias, Hipertrofia de Cornetes, Cataratas, Síndrome Varicoso, Hemorroides, Colédoco-litiasis, Hernias no Congénitas, Litiasis de las Vías Biliares, Litiasis de las Vías Urinarias, Enfermedad Diverticular, Hiperplasia Prostática Benigna, Varicocele, Osteoartritis, Enfermedad de Ligamentos, Fímosis y Parafímosis, Síndrome del Túnel del Carpo y Vicios o Defectos de Refracción.

Diez (10) meses para las enfermedades del aparato reproductor femenino (ginecológicas u obstétricas) que requieran intervención quirúrgica.

Once (11) meses para las enfermedades preexistentes. En ningún caso podrán considerarse como preexistentes las enfermedades mencionadas en los numerales anteriores.

No aplicarán los plazos de espera, a los hijos del Asegurado Titular que nazcan bajo la vigencia de esta Póliza, siempre que hayan sido inscritos antes de los treinta (30) días siguientes a su fecha de nacimiento.

Si el Asegurado solicitare su inclusión en este seguro o la suscripción de una nueva Póliza de Seguro Solidario de Salud, dentro de los diez (10) días continuos siguientes a la terminación de otra Póliza de Seguro Solidario de Salud, en la misma u otra empresa de seguros, el Asegurador aplicará los plazos de espera antes indicados, únicamente por el tiempo que le hubiere faltado por transcurrir bajo la anterior Póliza. El supuesto precedente, no será aplicable en los casos de terminación por dolo o culpa grave del Asegurado.

No se aplicarán plazos de espera en los casos de accidentes o emergencias médicas ocurridas durante la vigencia de la Póliza de Seguro Solidario. En los supuestos de emergencias médicas, dentro del plazo de espera, la cobertura se limitará a los gastos necesarios para la estabilización de la salud del Asegurado, siempre que la emergencia se origine como consecuencia de las enfermedades mencionadas en los numerales anteriores.”

La Cobertura de estas Pólizas es de Bs.F. 30.000,00 y las Primas Anuales por rango de edad según la Tarifa aprobada para el año 2012 es:

De 00 a 65 años Bs.F. 2.889,00
De 66 a 70 años Bs.F. 3.756,00
De 71 a 75 años Bs.F. 4.334,00
De 76 a 80 años Bs.F. 5.056,00
De 81 a 85 años Bs.F. 5.778,00
De 86 a 90 años Bs.F. 6.501,00
De 91 y mas años Bs.F. 7.223,00

Nota: Estas primas se pueden fraccionar sin recargo en pagos semestrales, pagos trimestrales o pagos mensuales.

Para su suscripción pueden dirigirse a la aseguradora de su preferencia y solicitar la planilla de solicitud y tramitar la contratación de la póliza.
Para obtener mayor información pueden leer la Gaceta Oficial que norma estos seguros a través del siguiente enlace de la Superintendencia para la Actividad Aseguradora.


martes, 20 de marzo de 2012

En vigencia plan de seguros solidarios

Este martes, entra en vigencia la resolución 39.762 de la Gaceta Oficial que establece la normativa que regirá las pólizas para el nuevo plan de Seguros Solidarios.
 
Este plan, tiene por objeto beneficiar a todos aquellos jubilados, pensionados, personas con discapacidad o personas cuyo sueldo no sobrepase los 2.250 bolívares, quienes por diversas condiciones de salud no cumplían con los requisitos necesarios para optar a un seguro.

Según reseñan medios, para este año el programa iniciará con 7 mil pólizas, que serán asignadas a todas las empresas del país y se estima que beneficiarán a 6,5 millones de venezolanos que cumplan con las condiciones fijadas por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora.

En este sentido, Alesia Rodríguez Pardo, presidente del ente asegurador, indicó que “el sector está preparado para entregar estas pólizas. Estamos trabajando con un plan piloto para el registro único, con las mesas técnicas. Hay un compromiso para buscar la mejor implementación de los seguros”.

Fuente: Mercadodedinero.com / Venezuela


martes, 6 de marzo de 2012

Gobierno revisa si aplica baremo a los seguros

Caracas. La Superintendencia de la Actividad Aseguradora evalúa la posibilidad de aplicar el baremo de precios acordados a las clínicas a los seguros. "Estamos revisando este planteamiento", afirmó el superintendente José Luis Pérez, al ser consultado sobre la posibilidad de que el nuevo baremo establecido por entes autoadministrados de salud del Estado y clínicas privadas también sea aplicado a las empresas de seguros particulares. El Superintendente recordó que la discusión de los planteamientos técnicos del baremo se inició en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora, y luego la negociación se trasladó a la Alianza Interinstitucional y a la Asociación Venezolana de Clínicas y Hospitales (Avch).La firma de un convenio marco el viernes pasado entre la Alianza Interinstitucional, conformada por 14 organismos gubernamentales, y la Avch, logró establecer un baremo de precios que de ahora en adelante regirá en la relación entre ambos. Algunos de los nuevos costos −que regirán durante un año− se estima que beneficiará a cerca de 6 millones de afiliados a la Alianza con un ahorro de hasta 34% en las tarifas que pagaban. Control de tarifas. Pedro Al Khaouli, director sénior de la calificadora de riesgo Fitch Ratings Venezuela, manifestó que "todavía es prematuro establecer las consecuencias directas de este acuerdo”. Agrega que en caso de que se aplique a los seguros, "la clave será el control de las tarifas de las primas considerando el baremo que se está definiendo”. Al Khaouli manifiesta que cualquier procedimiento debe hacerse de forma técnica, con exactitud en los criterios. El director sénior de Fitch Ratings Venezuela aclaró que si, por ejemplo, el baremo logra un ahorro de 34%, no quiere decir que las tarifas de los seguros bajen en ese mismo porcentaje, pues hay que contemplar y tomar en cuenta toda una serie de elementos que pueden tener impacto.

Fuente: EntornoInteligente.Com  / Publicado Por Ultimas Noticias he escrito por Verónica Rodríguez vrodriguez@cadena−capriles.com

jueves, 1 de marzo de 2012

Seguros tienen listas las pólizas solidarias

El 20 de marzo entran en vigencia los seguros solidarios, dirigidos a la población en condiciones de vulnerabilidad: pensionados, jubilados, discapacitados, adultos mayores, personas con enfermedades físicas o mentales, o con ingresos menores a las 25 unidades tributarias (UT) mensuales, es decir, Bs2.250.
"El sector está preparado para entregar estas pólizas. Estamos trabajando con la Superintendencia de la Actividad Aseguradora (Sudeseg), con un plan piloto para el registro único, con mesas técnicas. Hay un compromiso del sector para buscar la mejor implementación para estos seguros", manifestó Alesia Rodríguez, presidenta ejecutiva de la Cámara de Aseguradores de Venezuela (CAV).
La prima anual 2012 fue decidida por la Sudeseg, pero se desconocen cuáles serán las tarifas o cómo se incrementarán a futuro. Estas pólizas cubren un monto de Bs 30.000 y no se cobra deducible al asegurado. Los pagos anuales van desde Bs 2.889 hasta Bs 7.223, con primas que varían de acuerdo a la edad del asegurado. Sacando una cuenta mensual, el asegurado debe desembolsar un monto que se ubica entre Bs 240,75 hasta Bs 601,91.
Vacíos en la normativa. Destacó Rodríguez que de acuerdo con lo publicado en Gaceta Oficial, la implementación de los seguros solidarios debería darse a partir del 11 de junio de este año. Sin embargo, la Sudeaseg adelantó la fecha. "Responsablemente reiteramos que hay muchos vacíos en la normativa. La puesta en marcha de estas pólizas tiene diversos aspectos operativos complejos que se deben atender", declaró Rodríguez.
"Por ejemplo, sería importante contar con una cadena de proveedores solidarios que adapten sus costos en función de las necesidades de esta población vulnerable. Es necesario establecer un baremo para garantizar la sostenibilidad de estas pólizas", apuntó Rodríguez, manifestando que los productos vienen con deficiencias técnicas, pues las primas son insuficientes para el nivel de cobertura.
Indicó que es preciso considerar el congestionamiento que existe en la atención de salud y la necesidad de mejorar la estructura y ampliar la oferta.
Señaló Rodríguez que, según la Gaceta, las empresas aseguradoras deben entregar 6.000 pólizas de seguros solidarios este año, de las cuales 60% debe ser de salud, 10% de accidentes personales y 10% funerarios. El restante 20% lo pueden destinar a cualquiera de esos tres tipos de pólizas.

Fuente: EntornoInteligente.Com / Publicado por Ultimas Noticias

Seguros y Fianzas en Venezuela